總額預付不宜落實到具體的醫(yī)療機構(gòu)。決策者難以精確預測每一個醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)營行為，也很難給醫(yī)療機構(gòu)確定合理的定額，醫(yī)院拒收病人和過度醫(yī)療并存就是不可避免的。

　　據(jù)《新京報》報道，河北保定試行了“總額預付制”醫(yī)保新政，前一年就把所有醫(yī)療保險所用的資金給各醫(yī)院分配下去，醫(yī)保中心給醫(yī)院定指標，醫(yī)院給科室定指標，醫(yī)生收治職工醫(yī)保病人，一旦超額得醫(yī)生墊付。結(jié)果導致，保定的一些公立醫(yī)院，一聽是職工醫(yī)保住院都不收。然而，有些醫(yī)院因為“總額”寬松，甚至不需患者花費任何錢，各種過度醫(yī)療、浪費醫(yī)保資金的現(xiàn)象比較嚴重。

　　這并非偶然。據(jù)報道，在一些實行總額預付制度的城市，也都發(fā)生過類似的事件。前不久，因為醫(yī)保定額的壓力，上海市民秦嶺癌癥晚期的父親遭多家醫(yī)院拒收。他就此給上海市委書記俞正聲寫信，反映此事。

　　“總額預付制”是以控制醫(yī)保支出增速、規(guī)范醫(yī)院醫(yī)療服務行為、減少醫(yī)療費用過度消費為目的出臺的改革新政。某種程度上，確能解決此前廣泛存在的“過度醫(yī)療”等問題。2011年人社部將上海、呼和浩特、保定等7個地方定為推行醫(yī)療總額預付方式的典型城市。目前，保定的改革在某種程度上顯示，“總額預付制”無論是在實踐層面還是在制度設(shè)計上，均面臨一些困境。

　　從實際操作層面來看，保定的情況就非常典型。其核心問題就是，醫(yī)保中心能否給各個醫(yī)療機構(gòu)確定合理的、符合實際的資金定額。如果醫(yī)保中心給某家醫(yī)院制定的定額太低，醫(yī)院從自身利益出發(fā)，采取限制看病支出、減輕負擔的做法就一點也不奇怪了。特別是當實際費用接近總額、服務人次達標后，醫(yī)院往往會以種種借口推諉患者，尤其是重癥患者。

　　而之所以會出現(xiàn)這樣的問題，當然與地方社保部門的具體行為有關(guān)，但是，也與總額預付制度有關(guān)。

　　很多國家和地區(qū)也實行醫(yī)療服務的總額預付制，但總額預付很少落實到每一個具體醫(yī)療機構(gòu)。如，英國是在整個國民健保系統(tǒng)的范圍內(nèi)實行總額預付，加拿大是在地區(qū)范圍內(nèi)實行醫(yī)療費用的總額預付。美國的退伍軍人系統(tǒng)也是在整個健保系統(tǒng)范圍內(nèi)實行醫(yī)療費用總額預付。

　　之所以，總額預付不宜落實到具體的醫(yī)療機構(gòu)，正是因為，決策者難以精確預測每一個醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)營行為，他們也很難給醫(yī)療機構(gòu)確定合理的定額，醫(yī)院拒收病人和過度醫(yī)療并存就是不可避免的。

　　當然，從醫(yī)保管理機構(gòu)的角度來看，給每家醫(yī)療機構(gòu)確定預付總額或許有利于管理，但卻將風險轉(zhuǎn)移給了醫(yī)療服務方，一定程度也不利于醫(yī)患關(guān)系的和諧。

　　人社部2011年出臺的《關(guān)于進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革的意見》中提及，“要針對不同付費方式明確監(jiān)管重點環(huán)節(jié)。采取總額預付的，重點防范服務提供不足、推諉重癥患者等行為?！边@說明，有關(guān)方面對實行總額預付制會出現(xiàn)的問題，還是有充分的預判。除了加強監(jiān)督監(jiān)管之外，有關(guān)方面也應該總結(jié)經(jīng)驗教訓，繼續(xù)完善總額預付制度。

　　至少，總額預付制度把控的重點應該從具體的醫(yī)療機構(gòu)移走，而更應該關(guān)注，如何通過醫(yī)保中心和醫(yī)療機構(gòu)的談判，加強專業(yè)監(jiān)控遏制過度醫(yī)療、打擊套保、騙保等行為，將一地的醫(yī)保費用總額控制在合理的水平范圍之內(nèi)。

　　在此之外，各級地方政府也應該意識到，總額預付制度是為了避免浪費，而不是為了減輕政府醫(yī)保投入的負擔。實際上，我國的醫(yī)療保障的水平仍然不高，各方既要用好醫(yī)保資金，公共財政對醫(yī)保也應進一步傾斜。

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