“家庭醫(yī)生”推廣，能力與激勵(lì)都要跟上

　　早在2014年3月，廣州就下發(fā)通知要求各區(qū)開展家庭醫(yī)生式服務(wù)，并提出到2016年，基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展覆蓋率要達(dá)到70%。但連日來，記者走訪發(fā)現(xiàn)，轄區(qū)居民對家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)熱情不高，多個(gè)社區(qū)轄區(qū)居民人口簽約率不到10%。一些剛開始該項(xiàng)簽約服務(wù)工作的基層醫(yī)生表示，到今年年底，難以完成與轄區(qū)居民簽約率達(dá)15%的任務(wù)。（7月4日《信息時(shí)報(bào)》）

　　優(yōu)化醫(yī)療資源配置，推進(jìn)分級診療，降低居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)……這些都是推廣“家庭醫(yī)生”簽約制度的利好所在。然而，初衷雖好，要落實(shí)起來，卻并非易事，廣州家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的“遇冷”局面，絕非孤例和偶然。結(jié)合當(dāng)前我國醫(yī)療體系的實(shí)際狀況與國內(nèi)外的成功經(jīng)驗(yàn)來看，要讓家庭醫(yī)生簽約服務(wù)真正變成多數(shù)居民的選擇，亟需打通基層社區(qū)醫(yī)院的能力建設(shè)和恰當(dāng)?shù)募?lì)機(jī)制配備這一“任督二脈”。

　　居民簽約家庭醫(yī)生的積極性不高，關(guān)鍵還是對基層醫(yī)生和基層公共醫(yī)療服務(wù)的能力與質(zhì)量信任不夠。這與多數(shù)居民就醫(yī)都習(xí)慣性選擇大醫(yī)院，其實(shí)屬于同一病灶的問題。因此向居民加大對社區(qū)醫(yī)院和家庭醫(yī)生的推介力度固然必要，但若離開了對社區(qū)醫(yī)院醫(yī)護(hù)能力的提升，簽約醫(yī)生制度終難以獲得有效的吸引力。必須承認(rèn)，由于長久以來醫(yī)療資源配置的失衡，當(dāng)前多數(shù)基層社區(qū)醫(yī)院，從醫(yī)護(hù)人員數(shù)量，到醫(yī)療設(shè)備，都還處于“薄弱”環(huán)節(jié)，比如全科醫(yī)生的欠缺就頗具代表性。這些都需要從推進(jìn)醫(yī)療資源下沉的角度來加以化解。此外，考慮到全科醫(yī)生的培養(yǎng)需要過程，推進(jìn)醫(yī)生的自由執(zhí)業(yè)以打通優(yōu)秀醫(yī)療資源流通的障礙，當(dāng)盡快落實(shí)。

　　在解決居民對于社區(qū)醫(yī)院信任不足的問題上，目前在簽約醫(yī)生制度落實(shí)較好的上海，相關(guān)經(jīng)驗(yàn)或值得借鑒。如該市明確家庭醫(yī)生可充分調(diào)動(dòng)衛(wèi)生資源，居民在選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生簽約的基礎(chǔ)上，可以再選擇一家區(qū)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、一家市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行簽約，形成“1+1+1”的簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合。如此一來，市民即便簽訂了社區(qū)的家庭醫(yī)生，在必要時(shí)也能夠享受到市、區(qū)一級的醫(yī)療資源。此舉既有效打消了居民的顧慮，亦能夠緩解社區(qū)醫(yī)療資源不足的尷尬，未嘗不是一種折中之舉。

　　簽約家庭醫(yī)生的積極性不足，其實(shí)在居民與基層醫(yī)生之間都存在。對于患者而言，當(dāng)前無論是醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)保報(bào)銷額度，在不同層級的醫(yī)院并無太大的差別。這就導(dǎo)致在醫(yī)療成本差不多的情況下，多數(shù)居民很自然的會青睞大醫(yī)院。而在美國，推廣家庭醫(yī)生的一個(gè)重要途徑就是利用報(bào)銷這個(gè)經(jīng)濟(jì)杠桿。比如在不同層級的醫(yī)院就診，不僅醫(yī)療費(fèi)用起付線不同，報(bào)銷比例也有顯著的差異，如此就實(shí)現(xiàn)了有效的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)，一般情況下患者當(dāng)然會優(yōu)先選擇成本更低的社區(qū)醫(yī)院。在這方面，我們的相關(guān)規(guī)定顯然有待細(xì)化和完善。

　　而提高基層醫(yī)務(wù)人員之于家庭醫(yī)生制度的積極性，同樣離不開激勵(lì)機(jī)制的作用。在醫(yī)護(hù)人員數(shù)量有限的情況下，簽約居民越多，意味著每一名家庭醫(yī)生的負(fù)擔(dān)越重，那么在薪酬待遇上，若再延續(xù)以往的考核機(jī)制，顯然有失公平，也難以真正留住和吸引醫(yī)療人才的“下沉”。這一點(diǎn)，一些地方已經(jīng)有所回應(yīng)，比如在上海、寧波，簽約居民每年需要交150元簽約年費(fèi)，由醫(yī)保基金、基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)、居民各承擔(dān)50元。如此一來，既有助于提升簽約醫(yī)生的待遇，也利于基層醫(yī)療服務(wù)的完善。至于不同地方的激勵(lì)機(jī)制設(shè)計(jì)，只要做到醫(yī)生和居民之間利益的平衡，完全可以因地制宜。

　　社區(qū)基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量難以提升，居民自然不會對“家庭醫(yī)生”制度買賬；而醫(yī)療人員的待遇不提升和優(yōu)化，基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量也將失去保障。一個(gè)是能力建設(shè)，一個(gè)是激勵(lì)機(jī)制的設(shè)計(jì)，只有這兩個(gè)方面都協(xié)調(diào)好了，“分級診治”、“家庭醫(yī)生”制度，才能真正獲得有效推進(jìn)。