“陽性確診險”理賠難拷問險企誠信

近日，各地多名投保人投訴稱無法提供“陽性診斷證明”遭遇理賠難。投保人鄭先生（化名）說：“要求提供CT值大于35的核酸陽性報告，簡直是‘天方夜譚’。醫(yī)生告知核酸檢測只出‘陰性’或‘陽性’的報告，不會具體標(biāo)注測量的CT值。即便徹夜排隊看病并獲得相關(guān)證明后，被告知仍材料不全且理賠專員不接聽電話溝通?！?/span>

過去三年涉疫保險產(chǎn)品不斷冒出，對投保人而言多了一些選擇和風(fēng)險保障，對保險公司來說通過產(chǎn)品創(chuàng)新增加了營收渠道。隨著進(jìn)一步優(yōu)化疫情防控措施，因保險公司面臨較大風(fēng)險和損失，悄然下架相關(guān)涉疫保險產(chǎn)品。令人費解的是，處于有效期內(nèi)的保單，部分保險公司卻不愿意理賠，給不少投保人造成困擾，也損害了相關(guān)保險公司的信譽(yù)。

比如，一種“新冠肺炎隔離津貼版”保險，保障內(nèi)容包括“新型冠狀病毒確診津貼是2萬元”等。按說，投保人一旦確診感染，保險公司就應(yīng)該及時理賠，然而，被確診的投保人卻拿不到賠償。原因是，險企要求提供多種紙質(zhì)版證明材料，但投保人很難獲得核酸檢測CT值等全部證明材料。

再如，這類保險中的“確診”不僅需要核酸陽性，還需要二級及以上公立醫(yī)院或方艙醫(yī)院出具的診斷證明以及胸部CT和血液檢查方可認(rèn)定。但投保人發(fā)現(xiàn)，CT和血液檢查醫(yī)生均不給做。從保險公司角度來說，要求投保人提供各類紙質(zhì)版證明材料，大概是為了規(guī)范理賠、防止騙保，但某些要求卻脫離實際，醫(yī)院方面并不提供相關(guān)服務(wù)。

這里有兩個問題需要搞清楚，一是，相關(guān)保險公司在推出涉疫保險產(chǎn)品時，是否對醫(yī)院方面可提供的診斷證明材料進(jìn)行過詳細(xì)調(diào)查？如果保險公司未經(jīng)調(diào)查就提出相關(guān)要求，對投保人就是不公平的。如果保險公司經(jīng)過調(diào)查仍然設(shè)計相關(guān)證明要求，就有故意制造理賠難以逃避賠償之嫌。所以，有必要對保險公司的前期工作進(jìn)行調(diào)查。

二是，保險機(jī)構(gòu)推銷保險產(chǎn)品和簽訂保險合同時，是否向投保人盡到了詳細(xì)的提示、告知、解釋等義務(wù)？很多人都有這樣的體會：一些保險業(yè)務(wù)員推銷時一味說好聽的話，簽合同時也不告知風(fēng)險隱患，不少投保人在未準(zhǔn)確理解保險產(chǎn)品和保險合同條款的情況下，稀里糊涂就簽字，給理賠埋下隱患。這固然有投保人不謹(jǐn)慎的原因，但主因是保險業(yè)務(wù)銷售不規(guī)范。

《民法典》第四百九十八條規(guī)定：對格式條款的理解發(fā)生爭議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋；對格式條款有兩種以上解釋的，應(yīng)當(dāng)作出不利于提供格式條款一方的解釋。保險合同大多屬于格式合同，如果對合同條款理解有分歧，應(yīng)當(dāng)按照通常的理解予以解釋，或作出不利于保險公司（提供格式條款一方）的解釋。但實際上，不少保險公司都從利己角度來解釋，這是造成理賠難的重要原因之一。

針對“陽性確診險”理賠難現(xiàn)象，相關(guān)保險公司要清醒地意識到，不要因小失大。因為涉疫保險多是保費較少的小保單，如果在小保單上得罪了投保人，不僅會損害企業(yè)形象，還影響大保單銷售。所以，對保險公司來講很不劃算。從某種程度上講，這種理賠難在拷問保險公司的良知與誠信——是否從保障投保人權(quán)益的角度銷售保險，是否嚴(yán)格履行合同承諾？

針對涉疫保險產(chǎn)品理賠難，保險主管部門要采取相應(yīng)措施進(jìn)行治理，投保人也要勇于依法維權(quán)。